中国保险行业协会与中国医师协会11月5日在北京举办新闻通气会,正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(以下简称新规范)。据了解,新规范将使重疾险保障范围进一步扩展。这是上述两协会继2007年制定发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称旧规范)后,在中国银保监会指导下,再度合作开展修订工作,形成2020年修订版重大疾病保险的疾病定义使用规范。随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展革新,旧规范中部分内容已不能满足当前行业发展和消费者需求。据重疾发生率表项目统计数据显示,目前重疾险在健康险业务总保费中占比近60%。因此,此次重大疾病保险疾病定义使用规范的发布备受社会各界关注。

适度扩展保障范围

更加客观、合理、规范

据介绍,本次重疾定义修订优化分类,建立了重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

通过科学分级,一方面充分适应了医学诊疗技术发展,将部分过去属于重症疾病,但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病,使赔付标准更加科学合理;另一方面,也适应重大疾病保险市场发展实际,对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准,规范市场行为。此次修订没有剔除甲状腺癌,而是根据疾病严重程度进行了分级,并按照轻重程度进行分级赔付。

新规范还基于重大疾病评估模型,量化评估重大程度,并结合定义规范性和可操作性,将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病,并适度扩展保障范围。

此外,新规范扩展了疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展,扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围,完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

中国银保监会

执行新规范三要求

中国银保监会人身险部副主任贾飙在通气会上指出,重疾险是中国保险业一类重要的险种,疾病定义是否科学合理是重疾险产品保障责任的核心,银保监会将从监管角度对执行新规范提出三方面要求:一是明确新开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求。二是明确过渡期为发文之日起至2021年1月31日,确保重大疾病保险新老规范平稳切换。过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。三是要求各公司加强销售管理,严禁借新老规范切换进行销售误导,严禁炒作停售。

专家建议:

消费者应理性判断

对于消费者而言,到底是赶在新规范落地之前买还是实施之后再买比较合适?相关专家表示,面对新旧重疾定义的更换,消费者需要理性看待,有一些确实是变得更加严格,但像严重原发性帕金森、严重运动神经元病等疾病定义其实有所放宽,更有利于消费者,买新还是买旧,还是要根据具体的情况来判断。部分保险公司和中介机构会在保险产品过渡期间炒作“停售”“剔除××条款”等内容。消费者要擦亮眼睛,根据自身健康状况理性选择产品。

新旧规范比较：

◎添加3种重大疾病和3种轻症疾病

新增的3种重大疾病:严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

新增的3种轻症疾病:轻度恶性肿瘤、较轻急性心梗、较轻脑中风后遗症。

◎重大疾病的理赔条件:严格了2种放宽了8种

严格:恶性肿瘤、严重原发性肺动脉高压。

放宽:脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、严重脑损伤、严重原发性帕金森、严重运动神经元病、重型再生障碍性贫血、主动脉手术。

◎新规范引入了重疾分级体系

现行的重疾产品中,凡是甲状腺癌一律按重大疾病保额赔付。新规范引入了重疾分级体系。甲状腺癌,此次修订没有剔除甲状腺癌,而是根据疾病严重程度进行了分级,并按照轻重程度进行分级赔付。同理,新规产品中的早期神经内分泌肿瘤、交界性肿瘤也将按轻症保额赔付。

◎新增3种轻症保额不得高于重疾保额的30%

根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同,三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在重疾险产品中新增新规范外的轻度疾病,相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

◎原位癌依旧不纳入重疾保障范围

在旧规范中,恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订依旧暂不纳入原位癌。但是,各保险公司可在新规范规定病种的基础上,在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任,以满足消费者多元化的保险保障需求。(记者　姚文嵩)

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